Consideraciones operativas para la prevención y el control de infecciones en establecimientos ambulatorios: entornos de atención médica fuera de los Estados Unidos

Resumen de los cambios recientes

1. Antecedentes

Este documento delinea estrategias para implementar la guía de prevención y control de infecciones (IPC) en establecimientos ambulatorios fuera de los Estados Unidos ubicados en áreas de transmisión comunitaria extensa del coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2), el virus causante de la enfermedad del coronavirus de 2019 (COVID-19). Los centros médicos y otros establecimientos que brindan servicios ambulatorios desempeñan un papel importante en la respuesta del sistema de atención médica al COVID-19, y son cruciales para proporcionar continuamente servicios esenciales de salud. Esta información complementa la guía de IPC disponible para el COVID-19 de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

2. Audiencia destinataria

Estas consideraciones operativas están destinadas para los trabajadores de la salud, incluidos los administradores y los equipos de prevención y control de infecciones de establecimientos ambulatorios en entornos de atención médica fuera de los Estados Unidos. Los establecimientos ambulatorios pueden incluir:

• centros ambulatorios en el hospital;
• centros fuera del hospital;
• centros de salud comunitarios;
• consultorios médicos;
• lugares alternativos de atención médica.

3. Objetivos

El propósito de la prevención y el control de infecciones en establecimientos ambulatorios durante la pandemia de COVID-19 es:

• prevenir brotes epidémicos y la transmisión del SARS-CoV-2 en el establecimiento,
• proporcionar de manera continua los servicios de salud esenciales para prevenir enfermedades y muertes indirectas causadas por afecciones crónicas o que se pueden prevenir con una vacuna, y
• asegurarse de que los establecimientos ambulatorios sigan siendo lugares seguros en donde los paciente reciban servicios de salud esenciales, así como la atención de enfermedades agudas.

4. Personal responsable de implementar la prevención y el control de infecciones en establecimientos ambulatorios

Las actividades de prevención y control de infecciones en los establecimientos ambulatorios se deben planear, realizar y ser supervisadas por trabajadores de la salud designados que tengan experiencia en prevención y control de infecciones (esto es, el equipo de IPC o un coordinador de IPC). Según las Directrices de la OMS sobre componentes básicosexternal icon de los programas de prevención y control de infecciones, los administradores de estos programas a nivel de distrito y a nivel nacional deben apoyar a los coordinadores de IPC del establecimiento. Por ejemplo, los administradores de los programas de IPC a nivel de distrito o a nivel nacional pueden ayudar a asegurar la disponibilidad de los suministros para apoyar buenas prácticas de prevención y control de infecciones, apoyar la educación y la capacitación de la fuerza laboral de atención médica, y proporcionar comentarios sobre los resultados. Este papel de los programas de IPC de distrito o nacionales es especialmente relevante durante la pandemia de COVID-19. En entornos con infraestructura inexistente o limitada para la prevención y el control de infecciones, es crítico establecer requisitos mínimos external iconen las medidas a nivel nacional y a nivel del establecimiento para proteger a los pacientes y a los trabajadores de la salud.

5. Consideraciones para establecimientos ambulatorios

Al planificar la continuación de los servicios ambulatorios en el contexto de COVID-19, se deben considerar cuatro pasos operativos:

1. Preparar a los trabajadores de la salud y a los establecimientos para que reciban a pacientes con COVID-19 presunto o confirmado.
2. Identificar y aislar rápidamente a los pacientes con COVID-19 presunto.
3. Modificar la prestación de servicios ambulatorios a fin de maximizar la seguridad de los pacientes y de los trabajadores de la salud.
4. Implementar la prevención y el control de infecciones en lugares alternativos de atención médica (p. ej., lugares comunitarios como escuelas desocupadas, estadios, etc.) y en la atención fuera de los establecimientos (p. ej., unidades médicas móviles).

A. Preparar a los trabajadores de la salud y a los establecimientos para que reciban a pacientes con COVID-19 presunto

Es posible que los pacientes con COVID-19 presunto se presenten en los establecimientos ambulatorios. Optimizar la preparación de los establecimientos para recibir a los pacientes con síntomas de COVID-19 puede ayudar a limitar el riesgo de exposición de otros pacientes y trabajadores de la salud. Cuando se sospeche la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2, los líderes del establecimiento y el coordinador de IPC deben revisar las guías de IPCpdf iconexternal icon y las consideraciones operativas para los establecimientos de atención médica y seguir las guías nacionales de prevención y control de infecciones a fin de preparar a los establecimientos para hacer con seguridad el triaje de los pacientes con síntomas de COVID-19 y atenderlos. Considerar las siguientes medidas:

Infraestructura y fuerza laboral de atención médica para la prevención y el control de infecciones

• Designar a un trabajador de la salud capacitado en prevención y control de infecciones para que sea el coordinador de IPC, y que sea responsable de implementar las medidas de prevención del COVID-19 en el establecimiento. El coordinador de IPC, en colaboración con otras personas relevantes, debe coordinar y realizar varias actividades en el establecimiento:
  • Comunicarse con las autoridades locales de salud pública con el fin de entender los protocolos para notificar los casos de pacientes con COVID-19 presunto o confirmado, y los mecanismos para solicitar suministros u otro tipo de apoyo.
  • Establecer controles de ingeniería o cambios estructurales en el establecimiento que reduzcan la transmisión del SARS-CoV-2 (p. ej., la instalación de barreras físicas como protectores de vidrio o de plástico en las estaciones de pruebas de detección y de triaje, el mejoramiento de la ventilación en el interiorexternal icon).
  • Determinar la necesidad de suministros para la higiene de las manos, de equipo de protección personal (EPP) y para la limpieza y desinfección, y la frecuencia de los pedidos.
    • Evaluar la disponibilidad de los suministros para la higiene de las manos y asegurarse de que estén fácilmente accesibles. En los entornos de atención médica se deben usar desinfectantes de manos con un 60 a 95 % de alcohol. A menos que las manos estén visiblemente sucias, se prefiere el uso de un desinfectante de manos a base de alcohol que el uso de agua y jabón.
    • Determinar las cantidades de suministros de EPP necesarios para tomar precauciones contra la transmisión por contacto y por gotitas de los pacientes con COVID-19 presunto o confirmado. Estos suministros incluyen mascarillas médicas, ^[1] protección para los ojos (protectores faciales o gafas protectoras), guantes y batas.
      1. Supervisar el uso de estos suministros. La información se puede introducir en una calculadora de la tasa de uso de EPP para ayudar a planear el uso de este equipo.
      2. Aplicar estrategias para el uso óptimo de EPP siguiendo la guía de la OMS sobre el uso racional del EPPexternal icon.
      3. Formular planes de contingencia en caso de que no haya suficiente EPP.
    • Calcular las cantidades de suministros necesarios para limpiar y desinfectar el equipo médico (p. ej., estetoscopios) y superficies que se tocan con frecuencia (p. ej., sillas y manijas de las puertas) en el establecimiento al menos una vez al día.
  • Coordinar y asegurar la capacitación de los trabajadores de la salud relevantes en lo siguiente:
    • Precauciones estándar y basadas en la transmisiónpdf iconexternal icon
    • Uso correcto de los equipos de protección personalpdf iconexternal icon
    • Procedimientos de limpieza y desinfecciónexternal icon
• Elaborar un sistema para evaluar la exposición de los trabajadores de la salud al COVID-19 o los signos y síntomas del COVID-19 antes de que entren a un edificio. El sistema podría incluir autorreportar síntomas que sugieran el COVID-19 (p. ej., tos, mialgias, fatiga, dolores de cabeza), chequeos objetivos de fiebre (temperatura superior a los 38 ^oC), o una combinación de ambosexternal icon.
  • Si el trabajador de la salud ha estado expuesto a alguien con COVID-19 presunto o confirmado, debe consultar a un coordinador de salud ocupacionalexternal icon. El coordinador de salud puede recomendar la cuarentena y pruebas con base en una evaluación de los factores de riesgo.
  • A fin de asegurar reportes uniformes de los síntomas de COVID-19, se podría recomendar a los trabajadores de la salud que se presenten ante el supervisor (o que le envíen un mensaje de texto) antes de comenzar su día laboral para revisar una lista estándar de síntomas y confirmar que no presentan ninguno.
• Revisar las políticas sobre las ausencias por enfermedad de los trabajadores de la salud para asegurarse de que sean flexibles y congruentes con las guías de salud pública, a fin de alentar a los trabajadores de la salud que están enfermos a que se queden en casa.
• Establecer políticas y procedimientos para los trabajadores de la salud que presenten síntomas o signos de COVID-19. Por ejemplo:
  • Cuando los trabajadores de la salud comiencen a tener síntomas en el trabajo, deben notificar a su supervisor e irse a casa. Cuando los trabajadores de la salud no puedan irse inmediatamente del trabajo, se los debe situar en áreas de aislamiento hasta que se puedan ir a casa.
  • El coordinador o el supervisor de IPC de cada establecimiento debe ayudar a los trabajadores de la salud a hacerse pruebas de COVID-19, porque los resultados positivos pueden ayudar a determinar el tiempo que los trabajadores de la salud deben dejar de trabajar, según las guías nacionales o subnacionales. En aquellos entornos que tienen disponibilidad limitada de pruebas, los trabajadores de la salud que presuntamente tengan COVID-19 y que no se hagan pruebas también se deben excluir del trabajo durante un periodo determinado por las guías nacionales y subnacionales.
• Prepararse para la escasez de trabajadores de la salud identificando a los miembros alternativos de la fuerza laboral de atención médicapdf icon o aumentando las horas de trabajo.

B. Identificar y separar rápidamente a los pacientes con COVID-19 presunto

No obstante las medidas de prevención del establecimiento para reducir el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2, los pacientes con COVID-19 presunto aún deberán atenderse. La preparación de los establecimientos para que reciban a los pacientes con síntomas de COVID-19 puede ayudar a limitar el riesgo de exposición de los pacientes y del personal. El liderazgo del establecimiento y el coordinador de IPC deben revisar la guía de la OMS, Prevención y control de infecciones durante la atención médica cuando se sospecha o confirma la enfermedad del coronavirus (COVID-19)pdf iconexternal icon, y seguir la guía nacional de prevención y control de infecciones con el fin de comenzar a preparar a los establecimientos para hacer con seguridad el triaje y atender a los pacientes con enfermedades respiratorias, incluido el COVID-19.

C. Modificar la prestación de servicios ambulatorios para maximizar la seguridad de los pacientes y de los trabajadores de la salud

La modificación de las operaciones ambulatorias es importante para reducir el hacinamiento y evitar la mezcla de pacientes infecciosos con pacientes no infecciosos en los establecimientos, y prevenir la transmisión de SARS-CoV-2. La coordinación con las autoridades locales de salud pública puede aumentar las estrategias disponibles para un establecimiento individual (p. ej., la identificación de lugares alternativos de atención médica que brinden servicios de salud esenciales). Además, en las comunidades con una transmisión comunitaria extensa de COVID-19, la implementación de un control de fuentes para los pacientes, visitantes y trabajadores de la salud en los establecimientos mediante el uso universal de mascarillas también puede reducir la transmisión del SARS-CoV-2. Aunque se recomiendan las mascarillas no médicas para la población en general, según la OMSexternal icon se debe priorizar el uso de mascarillas médicas por los trabajadores de la salud y las poblaciones vulnerables, incluidas las personas de 60 años o más, las que tienen otras afecciones como enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad pulmonar crónica, cáncer, enfermedad cerebrovascular, o las personas inmunodeprimidas.

A continuación, se describen las estrategias para reducir el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 en establecimientos ambulatorios mediante la modificación de la prestación de servicios.

Modificaciones de las operaciones ambulatorias para la prestación de servicios de salud esenciales

• Identificar los servicios de salud esenciales como vacunaciones, atención médica materna e infantil, pruebas y tratamiento del VIH, pruebas y tratamiento de tuberculosis, y otros.
• Aquíexternal icon se pueden encontrar las consideraciones detalladas para modificar la prestación de servicios de salud esenciales, y se incluyen consideraciones específicas de la enfermedad. Los ejemplos de tales estrategias incluyen:
  • Dedicar ciertos días y horas para ciertos servicios; por ejemplo, vacunaciones los lunes, pacientes de obstetricia los jueves.
  • Surtir dosis adicionales de medicamentos para pacientes con enfermedades crónicas estables a fin de reducir el número de veces que el paciente necesita ir a la farmacia.
  • Identificar lugares alternativos, como escuelas e iglesias, para brindar servicios tales como visitas preventivas para niños. La guía detallada se encuentra en la sección D.
  • Considerar entornos fuera de los establecimientos, como servicios móviles o de alcance, para brindar ciertos servicios (p. ej., vacunaciones) dependiendo del contexto local, y la capacidad para asegurar el uso de prácticas de IPC y la seguridad de los trabajadores de la salud y de la comunidad.

Modificaciones de las operaciones ambulatorias para la prestación de servicios de salud no esenciales durante la pandemia de COVID-19

• Identificar los servicios de salud no esenciales que se pueden posponer o cancelar según las guías locales o nacionales. La postergación de los servicios de salud no esenciales libera a los trabajadores de la salud para que proporcionen atención a los pacientes con COVID-19 y reduce el hacinamiento de las salas de espera.
  • Entre los ejemplos de tales servicios se incluyen los chequeos habituales de la vista o dentales y los exámenes físicos anuales.
• Explorar alternativas a los encuentros en persona (vea la sección que aparece a continuación).

Modificaciones de las operaciones ambulatorias para pacientes con enfermedades agudas o que tienen síntomas indicativos de COVID-19

• Los establecimientos ambulatorios podrían considerar alternativas a los triajes en persona, como las visitas por telemedicina (p. ej., consultas por teléfono o conferencias por video en el teléfono celular) para proporcionar apoyo clínico sin tener contacto directo con el paciente.
  • Por ejemplo, establecer una línea directa:
    • A la que los pacientes puedan llamar o enviar un mensaje de texto para notificar al establecimiento que necesitan atención debido a una enfermedad aguda, incluidos síntomas indicativos de COVID-19.
    • Que se pueda utilizar como consulta telefónica para que los pacientes determinen la necesidad de ir a un establecimiento de atención médica.
    • De la que se pueda informar a los pacientes las medidas preventivas que pueden tomar cuando vayan al establecimiento (p. ej., usar una mascarilla no médica o tener pañuelos desechables para cubrirse la nariz y la boca al toser o estornudar).
  • Dar información al público a través de plataformas locales de redes sociales y medios de comunicación masiva sobre la disponibilidad de una línea directa, los signos y síntomas de COVID-19, y cuándo deben recibir atención.

• Alentar y apoyar la atención en la casa del paciente con síntomas de COVID-19 cuando sea apropiado.
  • Evaluar la capacidad del paciente para participar en la vigilancia de su salud en su casa, su capacidad para aislarse con seguridad en su casa, y el riesgo de transmitir el virus a otras personas en su casa.
  • Proporcionar instrucciones claras a los cuidadores y a las personas enfermas sobre los cuidados en el hogarpdf iconexternal icon y cuándo y cómo acceder al sistema de atención médica para recibir atención en persona, o en el caso de afecciones urgentes o emergentes.
  • Si es posible, identificar a trabajadores de la salud que puedan vigilar a esos pacientes en su casa con chequeos diarios mediante llamadas telefónicas, mensajes de texto u otros medios.

D. Implementar la prevención y el control de infecciones en lugares alternativos de atención médica y en la atención fuera de los establecimientos

Para minimizar el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 en los establecimientos ambulatorios, se podría considerar el uso de lugares alternativos de atención médica o de modelos de suministro de atención médica fuera de los establecimientos a fin de separar a los pacientes que necesitan servicios de salud esenciales de los pacientes que necesitan atención por enfermedades agudas. Los lugares alternativos de atención médica incluyen lugares de la comunidad, como escuelas o estadios, que podrían estar desocupados temporalmente debido a las medidas de mitigación locales. Tales lugares ofrecen el beneficio de un espacio que permite el distanciamiento físico apropiado de los trabajadores de la salud y de los pacientes. Sin embargo, como estos sitios no están diseñados principalmente para brindar atención médica, su estructura podría no ser adecuada para brindar servicios ambulatorios que requieren exámenes físicos, y que serían mejor usados para brindar atención con un solo propósito (p. ej., recoger medicamentos, vacunacionespdf iconexternal icon o visitas preventivas para niños). De manera similar, la atención fuera de establecimientos, que incluye servicios de alcance en la casa de las personas o servicios móviles, ayudan a minimizar el hacinamiento en los establecimientos de atención médica, a la vez que se siguen proporcionando servicios de salud esenciales.

La prevención y el control de infecciones siempre es necesaria en cualquier lugar en donde se brinda atención médica, incluidos los lugares alternativos de atención médica y la atención fuera de establecimientos. Como mínimo, los trabajadores de la salud que brindan atención en estos entornos requieren tener educación y capacitación en las buenas prácticas de prevención y control de infecciones, incluidas las precauciones estándar y basadas en la transmisión. Los pacientes y los trabajadores de la salud en todo momento deben mantener una separación física de al menos 1 metro de otros, según las recomendaciones de la OMSpdf iconexternal icon, que difieren de las recomendaciones de los CDC de 6 pies o más (1.8 metros o más). A continuación se encuentran las consideraciones adicionales de la IPC para situaciones específicas:

• Lugares alternativos de atención médica
  • Establecer un sistema de pruebas de detección de COVID-19 y triaje para los pacientes que llegan a lugares alternativos de atención médica como se describe en la sección B.
• Alcance en el hogar de los pacientes
  • Practicar con frecuencia la higiene de las manos antes y después del encuentro con cada paciente usando un desinfectante de manos a base de alcohol.
  • Considerar realizar la consulta fuera de la casa para asegurarse de que haya una ventilación adecuada.
  • Considerar el uso de mascarillas médicas y protección para los ojos (p. ej., protector facial o gafas de protección) durante todo el turno en lugar de cambiarse el EPP entre las visitas a cada casa, si los suministros de EPP son limitados.
  • Para los servicios de atención médica que requieran guantes o batas, se necesitan consideraciones especiales para colocarse apropiadamente, quitarse de manera segura y desechar el EPPexternal icon.
• Unidades médicas móviles
  • Aumentar la ventilación abriendo las ventanas cuando las condiciones lo permitan.
  • Abastecer el vehículo con suministros suficientes de desinfectante de manos a base de alcohol para la higiene frecuente de las manos y el EPP recomendado.
  • Llevar alertas visuales o letreros para alentar a los pacientes a tomar precauciones apropiadas de prevención y control de infecciones mientras esperan en la fila, como mantener el distanciamiento físico de 1 metro de otros (según las recomendaciones de la OMSpdf iconexternal icon, que difieren de las recomendaciones de los CDC de más de 6 pies [más de 1.8 metros]) y practicar la higiene de las manos, la higiene respiratoria y precauciones al toser.
  • Limpiar y desinfectar las superficies que se tocan con frecuencia en el vehículo, al comienzo y al final de cada turno y después de cada viaje en el que se transporte a pacientes que estén visiblemente enfermos. En superficies visiblemente sucias, usar agua y jabón antes de aplicar desinfectante (p. ej., alcohol al 70 %).

Nota de pie de página

[1]Si los trabajadores de la salud no se encuentran cerca de procedimientos que generan aerosoles, la OMS recomiendaexternal icon que aquellos que proporcionan atención directa a los pacientes con COVID-19 usen una mascarilla médica (además de otro EPP que sea parte de las precauciones para prevenir la transmisión por contacto y por gotitas). Los trabajadores de la salud que participan en procedimientos que generan aerosoles requieren mascarillas N95, no mascarillas médicas.